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近日，市人民政府辦公室印發(fā)《隨州市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障實施細則》（隨政辦發(fā)〔2022〕 號，以下簡稱《實施細則》），現解讀如下。一、出臺背景和意義為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減…

《實施細則》共七章三十三條。

（一）門診共濟保障待遇

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費。

明確納入報銷范圍。職工醫(yī)保參保人員在我市定點門診醫(yī)藥機構發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

明確待遇水平。一個自然年度內，在職職工普通門診政策內醫(yī)療費用累計超過500元以上部分，在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務站）、二級、三級定點醫(yī)療機構報銷比例分別為80%、70%、60%，年限額1300元。退休人員普通門診政策內醫(yī)療費用累計超過400元以上部分，在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務站）、二級、三級定點醫(yī)療機構報銷比例分別為85%、75%、65%，年限額1600元。以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員繳費費率調整為單位繳費費率，同步享受普通門診共濟保障待遇。

明確異地就醫(yī)和外配購藥待遇。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地開通聯網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，按我市普通門診待遇標準結算。在異地未開通聯網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用不納入基金支付范圍。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。

（二）個人賬戶的計入與管理

1、在職職工個人賬戶月計入標準為本人參保繳費月基數的2%。退休后參保人員個人賬戶按每月70元定額劃入。以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)療保險的，不設個人賬戶。

2、使用范圍。個人賬戶可為參保人員本人及其配偶、父母、子女支付以下費用：一是在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用；二是在實現信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；三是探索個人賬戶用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險、惠民保等的個人繳費，以及退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

對出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個人賬戶余額經本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

（三）加強服務管理

一是強化協議管理。完善定點醫(yī)藥機構服務協議，將職工醫(yī)保普通門診納入協議管理范疇。二是做好政策銜接。普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行。參保患者門診（急診急救）確診需轉本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費用并入住院費用。三是發(fā)揮藥店便民可及作用。參保人員在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，參保人員可持處方在符合條件的定點零售藥店配藥（定點零售藥店由醫(yī)保部門另行指定）。四是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。五是引導合理就醫(yī)。

（四）加強監(jiān)督管理

一是嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設；二是建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化對門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務，嚴肅查處門診違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。加強對定點零售藥店售藥行為的管理，建立健全完善的進銷存管理體制機制，嚴格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為；三是引導醫(yī)療資源合理利用，結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為；四是規(guī)定基金不予報銷范圍。